Phone
*
رقم التلفون
Country
(###)
###
####
Address
*
العنوان البريدي
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Preferred language for communication?
*
لغة التواصل المفضلة
What's your child's primary diagnosis or condition? (Check all that apply)
*
ما هو التشخيص الأساسي لطفلك / اختار كل ما ينطبق
What type of support does your child need the most? (Select all that apply)
*
ما هو نوع الدعم اللذي يحتاجه طفلك
Does your child require 1:1 support?
*
هل يحتاج طفلك لدعم واحد لواحد ١:١
Is your child on Children's Choice Waiver?
*
هل يحصل طفلك على خدمات الدعم من وزارة الصحة ؟
Does your child attend school, ABA clinic, or any other specialized setting full-time?
*
هل طفلك مسجل بدوام كامل في المدرسة، أو مركز تعديل السلوك او اي مركز متخصص آخر
What types of training do you find most beneficial for a caregiver? (Check all that applies)
*
ما هي أنواع التدريبات التي تجد انها ستكون اكثر فائدة للشخص الذي سيقدم لطفلك الرعاية ( اختار كل ما ينطبق)
What days do you need care or assistance?
*
ما هي الايام التي تحتاج فيها للمساعدة للعناية بطفلك
What type of care are you looking for?
*
ماهي نوعية الرعاية التي تبحثين عنها
Would you want or need your caregiver to be able to transport your child or and from school or activities?
*
هل تفضل او تحتاج ان يقوم مقدم الرعاية من نقل طفلك بالسيارة من والى المدرسة او النشاطات والمواعيد المختلفة؟
